中医养生

第十一章 小儿结核病及护理

小儿时期的结核病大都是第一次感染，结核杆菌第一次感染人体所产生的病灶叫做原发性病灶。因结核杆菌主要是通过空气飞沫传入呼吸道，故原发病灶多在肺内形成，临床上称为原发性肺结核。此种病灶一般较小，进展也比较慢。当肺部原发病灶的结核杆菌经淋巴管到支气管淋巴结，引起支气管淋巴结结核时，由于人体产生了变态反应，故淋巴结病变严重，发生较大范围的豆渣样坏死，此种病变明显，不易吸收，需数月甚至数年才能完全愈合，故X线检查易于发现。因此，原发性肺结核多诊断为支气管淋巴结核。支气管淋巴结大都散在肺门附近，通常又诊断为肺门结核病。当患儿抗病力低下，结核杆菌得以大量繁殖，侵入血流造成血行播散时，在 肺、脑 膜肝、脾等组织发生无数粟粒状结核结节。引起粟粒性肺结核、结核性脑膜炎，甚至全身性粟粒性结核病。

临床表现

一、原发性肺结核

潜伏期3~8 周。大多数患儿症状不明显，仅有为时短暂的发热、轻咳或消化不良等。病变范围较大者可有长期发热、咳嗽及精神不振、食欲减退、体重减轻及多汗。有的患儿可因肿大的淋巴结压迫支气管引起类似百日咳似的痉挛性剧咳，甚至呼吸困难。个别变态反应强烈患儿可出现结节性红斑。X线

检查偶可见原发病灶呈点状，有周围浸润者可见片状阴影。但最常见者为支气管淋巴结肿大。结核菌素试验常为阳性。红细胞沉降率可加速。重症患儿可迅速演变成急性粟粒性肺结核。

二、急性粟粒性肺结核

本病可认为是原发性肺结核恶化的一种表现。多见于婴幼儿，起病急，主要症状为不规则发热、盗汗、食欲低下、消瘦甚至衰竭。晚期常有呼吸急促、发维，肝脾肿大。X线摄影可见肺部满布粟粒状阴影，但X线胸部透视检查往往阴性。

三、结核性脑膜炎

除原发性肺结核血流播散引起外，极个别患儿可因邻近脑组织结核球破溃，直接侵犯脑膜而引起。多见于1~5岁的小儿，一般起病隐袭，早期常有性格改变，精神萎靡，易激动，睡眠不安，夜间惊叫，食欲减退，便秘，偶有呕吐或低热，较大患者可诉头痛。由于症状不典型多被忽视。1~ 2 周后体温升高、嗜睡、神志恍惚，并有喷射性呕吐、颈强直或前囱饱满等脑膜刺激征。晚期患儿频发惊厥，进入昏迷。脑脊液检查:蛋白质含量增加，糖含量明显减少，白细胞增加。脑脊液搁置十余小时后可见薄膜形成，取薄膜作涂片检查，可找到结核杆菌。早期有效治疗，大部分患儿可痊愈。治疗不及时的患儿常有脑积水、瘫痪、失明等后遗症。若不治疗，患儿多于病后 2~3 周左右死亡。故早期确诊，及时治疗是本病能否痊愈的关键。

辅助检查

一、洗胃找菌法

婴幼儿不会吐痰，常将痰液吞下，故在胃洗出液中可找到结核杆菌。洗胃找菌法是在清晨用鼻饲管抽出空腹胃液，然后用生理盐水少许灌洗胃2~3 次，再将洗胃液抽出，作结核菌培养或动物接种。

二、结核菌素试验

这是小儿科诊断结核病常用的辅助检查方法。因人体感染结核4~8 周后便对结核菌及其毒素产生变态反应，如此时再注射结核菌素，常于局部发生轻重不等的反应。如机体未能产生此种变态反应，则无反应。

(一)方法:通常用旧结核菌素注射法。用1:10000(001毫克)结核菌素稀释液0.1毫升，注射于前臂屈侧中、下交界处皮内。并于注射后48~72小时观察结果。如局部有红肿、变硬即为阳性反应。阴性反应者，必要时,可用1:1000或1:100的稀释液0.1毫升再作试验。以同样的方法观察结果。结 核菌素的结果，可按下列标准评定。

(-):局部无反应，或微红而无硬结;

(士):发红及硬结直径在0.5厘米以下;

(+):发红及硬结直径为05~09厘米

(++):发红及硬结直径为 1~1.9厘米;

(+++):发红及硬结直径为20厘米或更大;

(++++):除发红及硬结外，并有水泡或坏死。

(二) 临床意义

1。阳性反应表示身体已有结核感染。一般不反映结核的活动性，但结合小儿年龄、结核病接触史可推测结核感染的活动性。阳性反应小儿的年龄愈小，接触史愈密切，活动性结核病的可能性愈大。六个月以内的婴儿反应阳性，不论当时有无其他结核病的活动象征，应及时防治，以免引起严重结核病。2。在接种卡介苗 6~8周后，结核菌素试验多从阴性变为阳性。但一般多为弱阳性，且连续观察，阳性反 应 渐 消失。

3。阴性反应表示身体未受过结核感染。但在受结核感染410周内或患急性传染病(如麻疹、伤寒等)、重度营养不良或严重结核病(如急性 栗粒性 肺结核、结核性脑膜炎等)时，可出现假阴性反应。

治疗原则

除加强营养，防止继发感染外，最重要的是早期合理地用抗结核药物，进行彻底治疗。原发性肺结核一般可 单 用 异阱，病情重的可加用链霉素。急性粟粒性肺结核或结核性脑膜炎应联合应用异茶胖、链霉素及对氨柳酸钠，皮质激素可作辅佐治疗。必要时，结核性脑膜炎可用链霉素或异於胖椎管内注射。抗结核药物的剂量:异苏胜每日每公斤体重10~30毫克;链霉素每日每公斤体重20~30毫克;对氨柳酸每日每公斤体重200~300毫克。疗程一般不少于一年，必要时可再延长。使用大剂量时应逐渐加量，病情好转后逐渐减至一般治疗量。

护理与病情观察

一、一般护理:呼吸道隔离，严防患儿感染其他疾病，特别是急性传染病。重症患儿应卧床休息，注意室内空气新鲜、阳光充足，保证足够的睡眠与营养。根据病情合理安排生活制度，并逐步增加户外活动。结核性脑膜炎椎管内注射期间，应保证卧床休息。

二、惊厥、昏迷者按惊厥、昏迷护理常规护理。便秘时应给予肥皂栓剂等，必要时按医嘱给予灌肠。

三、经常注意病情有无好转，如鼻饲者可常试以小量温开水滴入口内，观察能否吞咽。若能吞咽，可试喂食。服用抗结核药物期间，特别是用大剂量时，应注意观察有无副作用。如发现副作用，应及时停药并报告军医。

预防

除增强一般抵抗力及避免接触结核患者外，一切保育机构及学校的工作人员都应定时进行体格检查，发现结核病患者，及时隔离以减少对小儿的传播。儿童时期主要的预防措施是接种卡介苗。卡介苗是一种失去致病力的牛型结核活菌苗，接种后，可使受种者产生对结核病的免疫力，免疫力一般可维持3~5年。接种成功后，结核病的发病率明显降低，即或发病病情也轻。健康新生儿及结核菌素试验阴性的健康小儿均 应 接种。按其使用途径和含菌量不同，接种方法可分为口服、皮内注射及皮上划痕三种。

一、口服法 限于2个月以内的婴儿，出生后第二日开始服用，隔日一次，共服三次，或每天一次，连服三天。每次用量1毫升。口服前须检查口腔，如有粘膜损伤，暂不服用，以免引起领下淋巴结肿大。服用时间最好在喂奶前半小时，空腹服下。服时将菌苗摇匀，取1毫升放在汤匙内，加10毫升奶水或凉开水慢慢喂下，随后再喂一汤匙奶水或凉开水冲洗口腔，以免菌苗在口腔内停留而引起领下淋巴结肿大。一般无反应。

若有服后呕吐现象，应停止服用。二、皮内注射法 适用于任何年龄，用时将菌 苗 充 分 摇匀，取 0.1 毫升，皮内注射于左侧三角肌外侧部位。一般于二周左右局部出现红肿，以后化脓、溃破，3~5周结为正常反应。

三、皮上划痕法 此法简便易行。一岁以内小儿为主要接种对象，一岁以上小儿也可使用。用酒精消毒上臂外侧三角肌处皮肤，待干后，滴12滴菌苗，用针通过菌苗滴划一长1~1。5厘米的“井”字，以划破表皮略出血为好，划后用 针 涂抹数次，使菌苗充分渗入划痕处，等 510分钟，局部有隆起时再穿衣服。一周内出现丘疹或沿划痕有红肿，随 后 产生 脓泡，很少有溃疡。一般4周左右结痴、脱落为正常反应。

四、注意事项(一)卡介苗应保存在冷暗处(2~8C)。菌苗放置时，菌体下沉呈白色沉淀，接种前应摇匀，若有不可摇散之颗粒，或容器有破损，瓶签不清以及过期等情况时，应 废 弃不用。

(二)皮内注射时，菌苗绝不能注入皮下。否则会引起严重的深部脓肿，长期不愈。

(三) 接种时，须检查局部有无使用其他生物制品的后期反应，若有未脱落的痘痴，或类毒素的硬结，应另换一臂。接种含有吸附剂的生物制品后四周内，同臂不能接种卡介苗。接种卡介苗后四周内，同臂不能接种其他生物制品。

(四)卡介苗是活菌苗，使用时不得在阳光下暴晒。已打开之安瓶过一小时后不能再用。

(五)注射卡介苗之注射器应专用。