中医养生

第五节 卫气营血辨证

卫气营血辨证，是在伤寒六经辨证的基础上 发 展 起 来的，它弥补了六经辨证的不足，丰富了祖国医学治疗外感热病的内容，是温热病(急性热性病)的一种辨证方法。卫、气、营、血代表热性病发展过程中四个不同阶段，病邪由卫入气，由气入营，由营入血，说明病邪步步深入，病情逐渐加重。但在临床上，往往见到病变从卫分进入气分过程中，卫分证候尚未完全消失，气分证候就已明显出现;或气分证候仍然存在，营分证候又同时出现。这说明温热病的传变既有循序渐进的一般规律，又有相互交错的多变性。

温热病，是指感受温热邪气所引起的多种急性热性病而言，与感受寒邪所致的伤寒完全不同。根据其发病季节和临床表现，可分为风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥、冬温、温毒、温疫等多种病名。尽管温病的病证类型很多，但临床病理方面，多属热盛伤阴。在症状表现上，自始至终均有热象，且多伴有口渴，并具有发病急、热度高、变化快.易化燥伤阴等临床特点。在治疗上，以护阴、救阴为主。

一、卫分证候

温热病以“温邪上受，首先犯肺”为特征。“肺主气属卫”，“卫气通于肺”，所以温热病初期，既见到呼吸系统的症状，又见到肌表卫分的症状。卫分症状的临床特点，以发热、微恶风寒、咳嗽、口干、脉浮数等表热证为主。由于发病季节、病因和人体体质的不同，一般常可见到下列三种证候。

(一)风热证

主要脉证:发热，微恶风寒，汗出，口渴、咳嗽、舌苔薄白或微黄，舌尖边红，脉浮数。上呼吸道感染、急性扁桃体炎、急性咽炎、肺炎、麻疹、猩红热等病的初期，可见此证候。

病机:风热在表，卫气被郁，故发热、微恶风寒。一般在发病初起可以见到轻微恶寒，既热之后，恶风寒即行消失。它与风寒表证不同之处，除了具有口渴、脉浮数等热象外，一般常伴有咳嗽、咽痛等症状。风热表证很少有表实证，因风性开泄，热性散发，故多见汗出。

治法:辛凉解表。

方例:桑菊饮或银翘散。

(二)燥热证

主要脉证:发热，微恶风寒，咳嗽无痰，口干咽燥，胸痛，舌质偏红，苔薄白或薄黄而干，脉浮细而数。上呼吸道感染、急性支气管炎等感染性疾病的初期，可见此证。

病机:本证是由外感温燥之邪，侵袭肺卫所致。多发于初秋之时，故又名“秋燥”证。其症状与一般外感风热证有相同之处。邪在肌表，所以有发热、微恶风寒等卫分症状。所不同的是燥邪最易耗伤津液，使肺失肃降功能，故咳嗽较甚，但多见干咳无痰、口干咽燥、舌上少津等证候。

治法:清宣润燥。

方例:桑杏汤，或清燥救肺汤。

(三)湿热证

主要脉证:发热(以午后为重),有汗不解，恶寒,胸闷，头重身体酸痛，舌苔薄白而腻，脉细潘。暑季感冒、沙门氏菌属感染、肠伤寒等病初期，可见此证。

病机:湿热证初期在表,亦有发热恶寒。因为湿热重滞，可见头重身体酸痛。由于热被湿邪所遏，发热一般不高，但以午后为甚，很象阴虚火旺的发热，其不同点不仅限于手足心热，而在于全身皆热。因为湿性滞腻，虽然有汗，但邪不能外解而仍然发热。胸闷，是湿邪弥散在上焦，气机不畅所致。这种湿热证，在治法上既不可汗，更不可下，单用清热之法，也是徒劳。只有用芳香化湿，使湿邪缓缓而去。

治法:芳香宣透。

方例:蕾朴夏基汤。

邪在卫分阶段，治法当以解表透汗为主，使邪从外解，即所谓“在卫汗之可也”。温热病解表的方法，主要用辛凉或芳香化浊法，切忌辛温发汗。若在卫分阶段失治或误治，病情便可进一步向里发展，或传入气分而成里热实证，或逆传心包，邪入营血，病势更为深重。

二、气分证候

气分证的特点，是以里热盛为主。主要 脉 证 是，不 恶寒，但恶热，肌肤发热，口渴喜饮，汗多，小便黄，否苔黄或腻，脉数。这时判断有没有卫分表证的存在，主要看有没有恶寒现象，一般认为“有一分恶寒，就有一分表证”，没有恶寒，则纯属里热证。通常属于这一阶段的有以下几种证候:

(一)肺热证

主要脉证:咳嗽，痰稠色黄，气喘，鼻翼扇动，发热不恶寒，口渴，尿黄，舌尖边红，苔黄，脉数。大叶性肺炎等呼吸道感染性疾病，可见此证。

病机:风热入里，热邪塞遏于肺，迫使肺气不得下降，出现咳嗽气喘、鼻翼扇动等证。此证有汗，是里热过盛，逼津外泄所致;若无汗，则是肺气被郁。

治法:清热宣肺。

方例:麻杏石甘汤。

(二)胃热证

主要脉证:高热，口渴喜冷饮，汗出较多，脉象洪大。此证特点有“四大”，即大热，大渴,大汗,脉洪大。肠伤寒肺炎等急性热性病的高热阶段，可见此证。

病机，本证的形成，主要是胃热较甚，所以口渴多饮胃热向外蒸腾，所以肌肤按之灼手，热邪迫津外泄故汗多热盛阳亢故脉洪大。

此证与前述六经辨证中的“阳明证”基本相同。不同之处，阳明证是风寒化热入里，由寒化热，需要一个过程;此证是风热之邪入里，转化很快，得病一日之间，恶寒消失，即转为里热证者。

治法:清泻胃热

方例:白虎汤。

(三)实热证

主要脉证，发热，怕热不怕冷，呼吸气粗，大便秘结，腹满拒按，小便短赤，舌老黄，或起芒刺。多见于肠伤寒，大叶性肺炎、败血症等急性热病高热阶段伴便秘、腹胀者。

病机:主要是邪热入里，耗伤津液，致使肠 中津 干燥，大便秘结不下。

此证与六经辨证中的阳明实热证基本相同，但比风寒化热伤津更重。

治法:增液泻实。

方例:增液承气汤。

(四)湿热证

主要脉证:具有气分病的特征，并有身重胸闷、腹部胀满、渴不欲饮、神情淡漠、重听、小便短涩、大便不爽、舌红、苔黄白厚腻,脉濡缓,有的可伴有腹泻或皮肤出现黄染白痞、红疹、或出现神昏谕语。沙门氏菌属感染、肠伤寒，可见此证。

病机:由于湿热阻滞气分所致。胸阳被湿遏阻，则可见胸闷;脾胃为湿所困，则见腹胀满、大便不爽;因有湿热，故渴而不欲饮;舌红苔黄白厚腻，是湿热之邪在内。白瘩即是汗疹，是皮肤上出现的小粟粒状白色透明的疹子，由于湿热内郁，汗出不彻而生，多出现于颈项、胸腹的皮肤。在判断预后上，白瘩以饱满光泽为顺，干枯灰暗为逆。神昏请话而舌红、苔黄白厚腻，是湿热挟痰浊蒙蔽心窍所致，与热入心包的昏迷不同。

治法:清气化湿。

方例:甘露消毒丹。若大热口渴，是热重于湿，可加清热药;若发热不高，口不渴，是湿重于热，可加重化湿药。此外，在气分证候中，有邪初离卫分，逗留气分不清发生寒热往来，胸胁满闷，小便不利，称为“邪留三焦”。

从部位来说，是邪在胸胁之间。治法应清泄少阳、兼以利湿可用蒿苓清胆汤。

气分证候，是温热病的极期阶段。由于里热偏盛，治疗总宜清泄里热为主。气分之热，一般是从表而来，所谓“卫之后，方言气”，“到气才可清气”，气分与卫分紧 相连接，使用清气药时，必须先辨清是气分热还 是卫分热。否则，早用或过用清气药，反而使邪不外达而内闭，加重病情。气分之热不解，可进一步发展，耗阴伤津，出现营血分证候，

三、营 分 证 候

营分热证，一由气分邪热内传，一由卫分直接传入。以后者证候更为严重。

热邪传入营分或内陷心包的主要标志是:舌色鲜红或深红(又称绛)，口不渴或不甚渴，并有神昏语。

营分与心包有不可分割的关系，因为营气通于心，营分病变常常涉及到心包。但营分病变范围较广，由于重 点不同，分为两证叙述:

(一)热邪入营

主要脉证:身热夜甚，昼静夜躁，口不渴或口干而不甚渴，神昏谱语，舌色深红，脉细数，或见斑疹隐隐不透。多见于败血症、细菌性心内膜炎等急性热病伴有高热、毒血症者。

病机:邪热入营，营阴受损，故发热夜晚较高，昼静夜躁，舌色深红，脉细数。热蒸营阴上升,故口不渴或不甚渴。邪热侵扰心神，则神昏谕语、烦躁不安。营分郁热，外发肌表，郁于血络，则见斑疹隐隐。

治法:清营泄热。

方例:清营汤。方中犀角价贵，可用水牛角代替，分量可增加五至十倍。

(二)热入心包

主要脉证:除具有热邪入营的特征外，并伴有不同程度的意识障碍，如表情淡漠、语言艰涩(困难)、反应迟钝、幻听幻视、抓空摸床、神昏谱语、甚至深度昏迷、大小便失禁等。舌绛，脉滑细数，有的病，可能出现抽搐。多见于各型脑炎、化脓性脑膜炎、大叶性肺炎等急性热病极期伴有中毒性脑病症状者。

病机:热邪侵入心包，阻闭心窍所致。心开窍于舌，热伤津液，经脉不利故舌窖语言困难;或由于热邪煎熬津液为痰，以致痰热蒙蔽心窍，神志不清。

治法:清心开窍。

方例:清营汤加安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹。如抽搞可加镇肝熄风药。

安官牛黄丸、紫雪丹、至宝丹是用于急救的中成药，都有清心开窍作用。清心作用以安宫牛黄丸最强，紫雪丹次之.至宝丹较弱;开窍作用以至宝丹最强，牛黄丸、紫雪丹次之牛黄丸尤长于化痰解毒，紫雪丹更能镇惊熄风，但这些药物较贵较缺，一般情况可以不用;可在清热剂中酌加石葛蒲等开窍药代替，并配合西药针剂。

此外，在热入心包证中，亦有湿热酿痰，蒙蔽心包的如证见身热不甚，时有神昏谱语，苔黄垢腻，脉濡滑而数。这与上面说的热入心包不大相同，治法应以清热化湿、豁痰开窍为主，可用营蒲郁金汤。

营为血之气，营分证既是血分证的浅层阶段，又是气分的进一步发展，所以营分证也属于温热病的极期阶段。由于内热偏盛，而致气营两蟠(气分，营分热证同见)，壮热烦渴与舌绛同时并见。或因热盛引动肝风，而致神昏与惊厥同见，这是营分证中常可看到的。所以，清营泄 热，清心开窍，是治疗营分证常用的方法。临床中遇到各种脑炎、脑膜炎和其他传染病，若出现营分证，都可按照治疗营分证的方法治疗。

四、血分证候

邪热在营分不解，便传入血分。血分证以动血、发斑狂躁、舌质深绛等为主要特征，一般可以出现以下几类证候:

(一)血热发斑

主要脉证;身灼热，斑点透露，色僻红或紫黑，心烦狂躁，或神昏谑语，舌质红绛，脉数。多见于麻疹、肠伤寒、脑炎、败血症等急性热病极期兼有神经症状及出血现象者。病机:血分热毒偏盛，郁于肌肉血络，外发而不能达则发班点。其色一般呈鲜红，若热盛毒重，则见斑点紫黑。由于血热扰心，故多见心烦狂躁、神昏语

治法:凉血化斑。

方例:化斑汤。

(二)血热动血

主要脉证:除身热、舌绛之外，主要表现为各种出血现象，如吐血、咯血、觑血、尿血、便血等。多见于流脑、败血症等急性热病极期兼有神经症状及出血现象者。

病机:热邪伤血，迫血妄行，上溢则为吐血、咯血、纽下行则为尿血、便血。血;

治法:凉血止血。

方例:犀角地黄汤，出血严重的需加止血药。

温热病出现血分证候，是病情危重的表现。流脑、肠伤寒、败血症及其他重症传染病，若出现班疹或出血现象的都参考血分证治法。

在温病辨证中，除了上述卫气营血辨证外，还有三焦辨证《上焦包括心、肺，中焦包括脾、胃，下焦包括肝、肾),具体内容已散见于脏腑辨证中。